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降钙素原(PCT)检测可有效指导抗生素使用

浏览次数: 日期:2014-12-08

摘要:

降钙素原(PCT)检测可有效指导抗生素使用

据世界卫生组织(WHO)统计数据显示:感染是造成人类死亡最重要的因素,约占全球每年总体死亡?#23454;?5.5%(约1,500 万人)。其中呼吸道感染是导致患者死亡最主要的感染?#32422;?#30149;,每年约造成430万人死亡 。由于感染?#32422;?#30149;的患者临床症状和体征缺乏特异性,依靠血常规、胸部影像或者是微生物学检查无法客观的反映感染的真实情况,可能漏诊疑似病例,不便危重患者随访,无法快速鉴别致病菌。因此,如何早期诊断感染,鉴别病原体类型,评估感染程度并有效指导抗菌药物的使用成为感染临床诊疗所面临的重要挑战。

降钙素原(PCT):急诊感染诊断的“理想”生物标志物

作为常见的感染类型,急诊感染除了包括普通感染,还包括急、危、重症感染、特殊人群感染、慢?#32422;?#30149;急?#32422;?#37325;感染等,其发病情况往往更加危急,甚至向不可逆发展。在急诊感染中,全身?#23383;?#21453;应综合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的发病?#22987;?#39640;,?#39029;?#36880;年上升的发展趋势,逐渐成为威胁国人生命健康的重大疾病之一。

以往,?#32422;?#35786;感染常用的检测方法包括:血常规、胸部影像以及微生物学检查,但血常规检测不能客观的反映?#29616;?#24863;染者的真实情况;胸片可能出现漏诊;胸部CT的敏?#34892;?#21644;特异性虽然优于胸片,但不适用于危重患者,且不便随访;微生物学检查虽被视为“金标准”,但其耗时长,而且很多到达急诊?#19994;?#24739;者?#23478;呀邮?#20102;抗感?#23616;?#30103;,影响病原体的检出率 。

因此,急诊科迫?#34892;?#35201; “理想”的生物标志物能在感染早期发生显著变化,不受非感染因素影响,以实现在紧急情况下的早诊早?#21361;?#21487;鉴别诊断病原体类型;在复杂而连续变化的过程中,帮助评估感染的?#29616;?#31243;度和预后;准确有效地指导抗菌药的使用,从而提高治疗成功率,降低死亡率,更有效的利用医疗?#35797;礎?/p>

根据这些要求,作为血清降钙素(CT)的前肽物质,PCT是由116个氨基酸组成的糖蛋白质。在正常生理情况下,由甲状腺C细胞分泌产生。健?#31561;搜?#28082;中的PCT浓度非常低,小于0.05ng/ml。在?#23383;?#21050;激特别是细菌感染/脓毒血症状态下,机体各个组织、多种细胞类型均可产生PCT并?#22836;?#36827;入血液循环系统。因此通过测量人体血清中PCT的含量,可以鉴别细菌感染。

PCT在感染开始后的最初3小时即可测得,6-12小时后可达到最高峰值,与传统的生物标志物相比,PCT的半衰期接近24小时,且几乎不受肾功能状态、激素治疗的影响。独特的生物学特点,使PCT对机体感染的反映具有快速准确的特征。经过近20年的研究和实践,PCT作为一种理想的生物标志物,已经被推荐用于细菌感染性脓?#23616;?#30340;诊断、分层、治疗监测和预后评估。

帮助SIRS/脓?#23616;?#30340;早期诊断 评估疾病的?#29616;?#31243;度及预后

由于脓?#23616;?#26159;由感染或高度可疑的感染灶引起的SIRS,其病原体包括细菌、真菌等,常用的诊断方法特异性、检出率、灵敏性?#31995;停?#20020;床上如果未能及时?#38597;Ф局?#20174;SIRS中鉴别出来,随着时间的推移,SIRS会逐步发展成脓?#23616;ⅰ?#37325;度脓?#23616;ⅰ?#33043;?#23616;?#20241;克。每推迟一小时,患者的死亡风险会上升7.6%,死亡率?#27493;?#20174;7%逐步攀升到46%,远高于肺癌和急性心梗,成为目前死亡?#39318;?#39640;的疾病。因此,只有早期诊断才能使挽救脓?#23616;?#24739;者生命成为可能。

 

2012年9月发表的《降钙素原PCT急诊临床应用的专家共识》(以下简称为“共识”)指出?#21495;Ф局?#24739;者的PCT水平明显高于非脓?#23616;?#24739;者。且PCT升高对细菌感染导致的脓?#23616;?#29305;异性很高,可作为诊断脓?#23616;?#21644;鉴别?#29616;?#32454;菌感染的生物标志物。同时,与单纯的临床检测标准相比,PCT检测可显著提高SIRS/脓?#23616;?#35786;断的敏?#34892;裕?7%)和特异性(78%)。把PCT加入诊断标准后,诊断准确率从0.77提高到0.94。

《共识?#20998;?#20986;:PCT在SIRS、脓?#23616;ⅰ⒀现?#33043;?#23616;⒑团Ф局?#20241;克患者的质量浓度依次增高,与病情的?#29616;?#24230;呈正相关(见上图)。目前PCT诊断脓?#23616;?#30340;界值水平为>0.5ng/ml。PCT<0.05ng/ml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小。PCT浓度从0.5ng/ml上升超过2ng/ml时,?#29616;?#32454;菌感染或脓?#23616;?#30340;发生?#35797;?#39640;。如果PCT值大于 2ng/ml甚至大于10ng/ml时,脓?#23616;ⅰ⒀现?#33043;?#23616;?#25110;者脓?#23616;?#20241;克的可能性非常大(超过90%)。高水平PCT表明全身?#23383;?#21453;应非常?#29616;兀?#27515;亡风险很高,应立即开始抗生素及针对性治疗。

由于PCT与脓?#23616;?#30340;病情?#29616;?#31243;?#35748;?#20851;,动态监测PCT水平的变化趋势可以判断病情进展情况。PCT?#20013;?#21319;高,表示感染加重或治疗失败,PCT降低可以视为感染好转和治疗成功。大量数据表明,治疗后患者PCT水平快速下降至小于1ng/ml时,表示预后良好;而PCT初始水平高,?#20197;?#27835;疗过程中?#20013;?#21319;高、无变化或下降缓慢不能至1ng/ml以下,则表明预后较差,需要调整治疗计划。且PCT的峰值与重症患者的死亡率呈正相关,PCT的变化趋势对于预后的判断十分重要,因此,在诊治过程中可以通过PCT监测患者病程,及时发现高死亡分线的重症患者人群,从而达到降低死亡?#23454;?#26368;终目的。

此外,采用PCT监测疾病治疗的疗效,指导抗生素的应用,可以减少临床非必需抗生素的使用和抗生素的使用时间,降低耐药率和不良反应发生率,从而减少脓?#23616;?#24739;者的住院时间。当PCT<0.1ng/ml,不建议使用抗生素。若PCT >0.5ng/ml,则提示存在?#29616;?#30340;细菌感染或脓?#23616;ⅲ?#25490;除其他导致PCT增高的原因,则需要开始抗生素治疗。一个抗生素治?#21697;?#26696;?#20013;?周左右就应?#27599;?#34385;其有效性,?#26144;?#30103;程应慎重权衡。如果PCT水平较初始值下降90%以上,建议停止抗生素治疗。

指导呼吸道感染者的临?#37096;?#29983;素使用

抗生素滥用已经成为全球共同问题。据统计,呼吸道感?#23616;?#30103;的70%处方为抗生素,而大部分实际为病毒感染。近十余年来,由于多重耐药菌的出现,造成临床治?#35780;?#38590;,导致死亡?#35797;?#21152;。如何根据每个患者的实?#26159;?#20917;制定合理的个体化抗生素方案、控制耐药菌的出现,是全球医生的共同目标。

作为一个敏?#34892;?#36739;高的生物学指标,PCT能及时反映抗生素是否有效,指导抗生素治疗,减少抗生素的使用,降低患者的治疗成本,避免细菌耐药性的产生。一项针对我国5所大学附属医院的7个(5个内科,2个外科)重症监护室(ICU)和1所综合医院的内外科重症监护室、共计630名疑似细菌感染的患者的多中心随机对照研究8,将311名患者分配到PCT组,319名患者分配到对照组。研究结果表明:对于疑似感染的患者,无论是在转入ICU时、还是在住院期,PCT指导的抗生素治疗显著降低了抗生素用量并?#20197;?#30103;效上非劣于标?#21058;品ǎ?#22312;研究开始的第28天后,PCT组中的患者不使用抗生素的平均天数的绝对差值为2.7天,比使用抗生素组减少了23%。

2012年9月发表的《降钙素原PCT急诊临床应用的专家共识》(以下简称为“共识”)对呼吸道感染者PCT水平指?#21058;俅部?#29983;素的使?#37238;?#20986;了处置建议(见上图)。同时,《共识》也指出:通过每日监测PCT作为使用抗生素的指征可使抗生素治疗的疗程缩短,从而减少了不必要的抗生素使用,使耐药率和不良反应发生率降低。不过,PCT水平必须结合临床情况进行判读。应避免脱离患者具体病情来判读PCT结果,并应考虑可能存在假阳性或假阴性。

扩展阅读

PCT的临床特点:

  • PCT-对于系统性细菌感染?#22242;Ф局?败血症)?#26579;?#26377;高敏?#34892;?#21644;特异性

  • PCT-是诊断和监测细菌炎?#32422;?#30149;感染的一个重要指标,主要用于细菌与病毒性感染的鉴别诊断以及指导抗生素的应用。

  • PCT-在脓?#23616;?败血症)患者其PCT-浓?#35748;?#33879;增高,可达1000ng/ml,是正常人的2000倍

  • PCT-优于其它现存的用于诊断细菌感染的指标(CRP和细胞因子等)

  • PCT-在正常?#25628;?#20013;低于0.2ng/ml

  • PCT-在脓?#23616;?败血症)患者其PCT-浓?#35748;?#33879;增高,可达1000ng/ml,是正常人的2000倍

  • PCT-与?#23383;?#30340;?#29616;?#31243;度高?#35748;?#20851;,在SIRS(系统性?#23383;?#21453;应综合症)/脓?#23616;?败血症)/?#29616;?#33043;?#23616;?败血症)及/脓毒性(败血症)休克病人的浓度有明显差异

  • PCT-可在感染后2个小时后检测到,对临床早期诊断具有重要意义

  • PCT-在感染后12~24小时达到高峰;体内、外稳定性好,半衰期为22~29小时

  • PCT-在?#23383;?#28040;失后?#25351;?#27491;常

  • PCT-与局部感染无关

  • PCT-与病毒感染无关

  • PCT-不受外伤影响(多创伤或手术创伤)

  • PCT-不受慢性?#23383;?#25110;自身免疫疾病的影响

  • PCT-不受临床用药影响(OKT3除外)

不同疾病患者血浆PCT的浓?#20154;?#24179;

表1 不同?#25628;?#27974;PCT的医学决定水平

对象

PCT (ng/ml)

健康人

<0.5

慢性?#23383;?#21453;应和自身免疫疾病

<0.5

病毒感染

<0.5

轻微至中度局部细菌感染

<0.5

SIRS,多发伤,烧伤

0.5-2

?#29616;?#32454;菌感染,脓?#23616;ⅲ琈ODS

>2(通常10-100)

 

PCT实验室结果解释

降钙素原(PCT)

浓度(ng/ml)

参考提示

 

< 0.2

正常?#25628;?#20013; < 0.2 ng/ml

0.25- 0.5

轻度或局部细菌感染

0.5-2

需要动态观察,可能存在感染或败血症;不可能是?#29616;?#30340;败血症或感染性休克,明确病原学诊断,寻找病灶

2-10

存在系统的细菌感染,明确病原学诊断;密?#23633;?#27979;;寻找病灶,必要时可给予特异抗感?#23616;?#30103;和支持治疗

> 10

 

如果可以除外?#29616;?#22810;发创伤,即可证明存在?#29616;?#32454;菌感染伴随全身?#23383;?#21453;应(如败血症伴器官功能衰竭或休克),明确病原学诊断;寻找病灶,给予特异抗感?#23616;?#30103;和支持治疗

 

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